Therapie
Der Patient, nicht nur der Tumor wird behandelt!Dieser Kernsatz beinhaltet, dass das Tumorstadium bei der Erstdiagnose nicht allein für die Wahl der Therapie entscheidend ist. Das Alter eines Patienten, sonstige Erkrankungen, die eine Operation verhindern, seine persönliche Einstellung zur evtl. therapeutisch bedingten Impotenz, Inkontinenz oder Bluttransfusion, seine körperliche wie seelische Belastbarkeit und nicht zuletzt seine Lebenserwartung sind wichtige, die Therapiewahl beeinflussende Faktoren. Bei gleichem Tumorstadium können bei verschiedenen Patienten unterschiedliche Therapien empfohlen werden! Behandlungsstrategien des organbegrenzten Prostatakrebses:Immer häufiger wird Prostatakrebs durch Vorsorgeuntersuchungen frühzeitig entdeckt. Er ist auf die Prostata (=lokal) begrenzt, bzw. eine Aussaat (=Metastasierung) ist unwahrscheinlich, bei niedrigem PSA-Wert und einer guten Differenzierung des Tumors (Gleason-score). Das Therapieziel ist die totale Entfernung oder Vernichtung aller Krebszellen. Es soll eine Heilung erreicht werden (= kurative Therapie).
Folgende Therapien kommen dafür in Frage:
Radikale retropubische Prostatektomie:Die totale Entfernung der Prostata, der Samenblasen und der Becken-
lymphknoten durch Bauchschnittoperation wird unter diesem Begriff zusammengefasst. Diese Operation ist weltweit als Standardtherapie für das lokalisierte Prostatakarzinom anerkannt. Als Therapie für fort- geschrittene Tumorstadien gibt es jedoch sehr widersprüchliche Stand-
Punkte, wobei lokale Maßnahmen zur Behandlung einer ausgebreiteten Erkrankung nicht immer sinnvoll erscheinen. Die Operation dauert 2-4 Stunden, ist mit einem Blutverlust von durchschnittlich 0,5-2 Litern behaftet, führt häufig zu vorübergehendem geringgradigen ungewollten Harnverlust, der jedoch selten auf Dauer unkontrollierbar bleibt. Impotenz ist so gut wie immer mit diesem Eingriff verbunden wenn kein nervenerhaltendes Vorgehen gewählt wird, das dann jedoch auch mit einem höheren Risiko einer nicht kompletten Tumorbehandlung verbunden ist. Der mit der Lymphknotenentfernung und –untersuchung beginnende Eingriff wird, falls die Lymphknoten karzinombefallen sind, aus o. g. Gründen ggf. abgebrochen oder mit einer systemischen Therapie kombiniert. Radikale perineale Prostatektomie:Über einen Dammschnitt unterhalb des Hodensackes wird die Prostata entfernt. Eine Lymphknotenentfernung ist von diesem Zugang aus nicht möglich. Eine stark vergrößerte Prostata kann den Eingriff erheblich erschweren. Der Blutverlust ist in der Regel geringer, Impotenz- und Inkontinenzraten ähnlich wie bei der Bauchschnittoperation. Die Lymphknoten können mit dieser Methode nicht erreicht werden, allerdings kann man sie vorher mit laparoskopischen Mittel (Schlüssellochtechnologie) entfernen, untersuchen und entscheiden, ob der Dammschnitt die richtige Technik zur Entfernung der Prostata ist. Laparoskopische Prostatektomie:Die totale Entfernung der Prostata, der Samenblasen und der Beckenlymphknoten kann seit 1998 auch mittels einer Bauchspiegelung als laparoskopische Operation durchgeführt werden. Die Laparoskopie erlaubt das Einführen von Operationswerkzeugen und der Kamera durch kleine Schnitte, ohne den Bauch, wie beim Bauchschnitt, mit einem großen Schnitt öffnen zu müssen, wobei jedoch deutlich längere Operationszeiten als bei den oben beschriebenen Operationsverfahren benötigt werden. Dieses Operationsverfahren wird bisher nur im Rahmen von Studien an wenigen Kliniken durchgeführt. Ausschlusskriterien für die ChirurgieWenn das "biologische“ Alter des Patienten (über 70), seine Begleiterkrankungen (d.h. Diabetes, andere Krebserkrankungen, koronare Herzerkrankungen, Niereninsuffizienz etc.), seine persönliche Einstellung gegenüber einer Operation (Angst, schlechte Erfahrungen
innerhalb der Familie oder von Freunden), seine Religionszugehörigkeit (z. B. Zeugen Jehovas – Verbot von Bluttransfusionen) oder andere psychosoziale Umstände (dominanter Wunsch nach Potenzerhaltung etc.) einen chirurgischen Eingriff verhindern, müssen andere Therapieformen diskutiert werden (Seeds, Bestrahlung, HIFU). BestrahlungEine Bestrahlung kann von außen auf die Prostata einstrahlend in circa 30 Einzelsitzungen über 4-6 Wochen durchgeführt werden oder durch das Einbringen von radioaktiver Metallstückchen (=Seeds) über den Damm erfolgen. Die Seeds bleiben auf Dauer in der Prostata. In manchen Kliniken wird auch eine Kombinationsbehandlung mit Einbringen von Seeds und Bestrahlung von außen durchgeführt.
Bekannte Nebenwirkungen sind Hautverbrennungen, chronische Darm- und Blasenentzündungen ebenso wie ungewollter Harnverlust (=Inkontinenz) und Impotenz. Diese Nebenwirkungen sind um so unwahrscheinlicher, je moderner die strahlentherapeutische Abteilung, die diese Verfahren durchführt, ausgestattet ist. VereisungstherapieDie Vereisung (Kryotherapie) ist eine weitere Methode, den Prostatakrebs lokal zu behandeln. Mittels einer Sonde wird flüssiger Stickstoff in die Prostata eingeführt und eine Temperatur von minus 160 Grad erreicht. In wenigen Minuten gefriert das umliegende Gewebe zu einem Eisblock. Die Zellen sterben ab und werden abgebaut. Die genaue Abgrenzung des Behandlungsgebietes scheint jedoch schwierig und es fehlt an langfristigen Erfahrungen bei dieser Therapie. Protonen-/ Laser-/ Radiowellen-/ Magnet-/ TUR-P-TherapieDie Vernichtung von Zellen kann durch viele verschiedenartige Energien erfolgen die zum Zelltod im Zielorgan führen sollen. Ausschlaggebend ist die Präzision, Steuerung und Kontrolle der Energieanwendung. Da bis in die Prostatakapsel hinein behandelt werden muss, jedoch schon 5 mm daneben keine Wirkung mehr verspürbar sein darf, da dort schon die Darmwand, der äußere Schließmuskel oder der Beckenboden liegen, ist dies zur Vermeidung von Komplikationen und Nebenwirkungen sehr wichtig. Alle von der Harnröhre, also von innen nach außen, arbeitenden Verfahren sind daher zwar in der Lage Gewebe abzutragen, haben jedoch in den kritischen Zonen Probleme der exakten Zerstörung von ggf. tumortragendem Prostatagewebe und Schonung der die Prostata umgebenden wichtigen anatomischen Strukturen. Watchfull Waiting (Abwarten und Nichtstun)Besonders in skandinavischen Ländern wurden Studien durchgeführt, die eine nach Diagnosestellung des Prostatakarzinoms eine reine Beobachtung des Patienten ohne Therapie beinhalteten. Grundlage eines solchen Vorgehens ist, dass es sich beim Prostatakarzinom um einen relativ langsam wachsenden Tumor des älteren Mannes handelt und sich die Auswirkungen einer Tumorausbreitung (Metastasierung) im Körper oft erst Jahre nach Diagnosestellung zeigt. Treten solche Beschwerden auf, so wird mit einer Hormonbehandlung und einer Schmerztherapie begonnen.
Bei dieser Strategie handelt es sich also im eigentlichen Sinne um eine verzögerte Hormonbehandlung beim Auftreten von tumorbedingten Beschwerden, die dann jedoch auch meist schwierig zu behandeln sind.
Der Verzicht auf eine Prostatakarzinom-Therapie scheint aber nur gerechtfertigt, wenn der Patient eine Lebenserwartung von deutlich unter 10 Jahren hat und es sich nicht um einen aggressiven Tumor (hoher Gleasonscore) handelt.
Nicht zu unterschätzen ist auch die psychische Belastung des Patienten, der bei bekanntem Tumor trotz zahlreicher Behandlungsmöglichkeiten keine Therapie erhält. Behandlungsstrategie bei fortgeschrittenem ProstatakrebsÜberschreitet das Prostatakarzinom die Prostatakapsel, bricht es in die Samenblasen ein oder befällt es unmittelbar an der Kapsel gelegene Lymphknoten, gilt es als „lokal fortgeschritten“. Das Therapieziel heißt hier: „lokale Kontrolle“, d. h. den Krebs in seinem Wachstum zu bremsen bzw. zum Stillstand zu bringen und seine weitere Ausbreitung einzudämmen. Sind entferntere Lymphknoten oder andere Organe befallen wie Knochen, Leber und Lunge, gilt er als „systemisch fortgeschritten“. In diesen Fällen ist eine völlige Ausheilung,. d. h. totale Vernichtung aller Krebszellen durch jedwede Therapie unwahrscheinlich. Hier gilt es, durch eine „systemische“, d. h. den ganzen Körper erreichende Therapie, das Krebswachstum einzudämmen (=palliative Therapie). Lokale Maßnahmen sind dann nur in Ausnahmefällen (z. B. bei erschwertem Wasserlassen) und in Kombination mit einer systemischen Therapie sinnvoll. HormonbehandlungLiegen schon bei der Diagnose Metastasen vor gilt die Hormonbehandlung als Therapie der Wahl. Da fast alle Prostatakarzinome hormonsensibel sind, kann ihr Fortschreiten durch die Unterdrückung der Produktion männlicher Sexualhormone gestoppt oder gebremst werden. Dieser Hormonentzug kann chirurgisch und/oder medikamentös erfolgen. Bei der chirurgischen Kastration werden die Hoden operativ entfernt. Bei der medikamentösen Kastration blockieren Medikamente entweder die Auswirkungen von Testosteron und andern Androgenen (Flutamid und Bicalutamid (Casodex), Crypteronacetat (Androcur))oder die eigentliche Produktion von Testosteron (LHRH-Agonisten, Östrogene, Ketoconazol). Die Wachstumsimpulse für die bösartigen Prostatazellen bleiben aus. Die Krebszellen reagieren mit zunehmender Dauer der Behandlung immer weniger auf den Hormonentzug, was von Patient zu Patient allerdings sehr unterschiedlich ist. Nebenwirkungen der Hormonbehandlung äußern sich meist in einem Verlust der Potenz. Es kommt zu einer Art von Wechseljahresbeschwerden, zu Hitzewallungen und Antriebsschwächen, die nach Absetzen der Hormontherapie wieder verschwinden.
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